El campo estéril en cirugía dental

En el ejercicio de la profesión odontológica estamos expuestos diariamente a una enorme cantidad de virus y de bacterias que pueden causar infecciones. Esto es aún más relevante en el trascurso de las intervenciones quirúrgicas (y de implantología) que prevén incisiones de los tejidos y acciones mayormente invasivas.

No está de más recordar que todas las superficies que nos rodean están recubiertas de microorganismos que durante una cirugía pueden invadir la herida quirúrgica y provocar infecciones, con consecuencias negativas tanto para el éxito de la intervención como para la salud del paciente. Además, si no se gestionan de forma adecuada, pueden dar lugar a infecciones cruzadas entre paciente y paciente, médico y paciente y viceversa.

Con la aparición y el uso de los implantes y el rápido desarrollo de la implantología, la utilización de medidas asépticas de prevención en la clínica dental se ha ido generalizando y ampliando. En la actualidad, gracias a un protocolo de bioseguridad completo y a la creación de un campo estéril se puede gestionar y reducir al mínimo el riesgo de infección.

Muchas de las complicaciones operatorias y postoperatorias se podrían evitar usando una técnica aséptica correcta.

Organizar los espacios y el instrumental, seguir los procedimientos y modalidades correctas de lavado y prendas de vestir y preparar de la mejor forma posible el campo quirúrgico, no solo previene la infección de la herida quirúrgica, sino que también protege al paciente y a los trabajadores del riesgo de infecciones cruzadas.

Al realizar la cirugía intentaremos tener el mínimo número de microorganismos en el entorno que rodea al paciente. Al prepararnos para realizar una intervención, tendremos que dividir el gabinete dental en dos zonas:

ZONA ESTÉRIL: donde se encuentra el material estéril y el personal estéril. Ahí se incluye el sillón dental donde vamos a colocar al paciente con sus paños estériles. Tendremos una mesa cubierta con un campo estéril donde colocaremos el instrumental y lo necesario para la cirugía. El personal que va a trabajar en esta zona ha de someterse a un lavado de manos quirúrgico. Pese a la utilización de guantes estériles, el lavado de manos es indispensable.

Es conveniente contar con un auxiliar estéril, aunque en clínicas de mayor tamaño se puede tener un instrumentista. El auxiliar estéril se encargará de ir colocando el material en la mesa quirúrgica y los paños estériles. El instrumentista es una figura que ha de tener una gran compenetración con el cirujano, ya que es la persona que se va a encargar de ir suministrando el instrumental en la secuencia habitual del cirujano, así como las fresas y demás material necesario para la intervención.

ZONA NO ESTÉRIL: esta zona se delimita mediante una línea imaginaria. En ella se sitúa todo el personal no estéril o de campo. La función del personal no estéril es ayudar al personal estéril con el lavado de manos y la colocación de las batas quirúrgicas. También es el encargado de abrir el material, de preparar al paciente con el gorro y las calzas para la zona quirúrgica y le proporcionará el colutorio de clorhexidina para realizar el enjuague.

Además, para que la intervención se desarrolle en las mejores condiciones, sobre todo es fundamental que la sala escogida:

• se haya limpiado previamente con desinfectante y las encimeras deben estar lo más libres de objetos posible
• esté lo más aislada posible del paso de pacientes y de personal ajeno a la intervención quirúrgica
• tenga las puertas cerradas para evitar la circulación de aerosoles que puedan contaminar la herida quirúrgica

El personal de sala debe llevar los equipos de protección personal (EPP) y el vestuario adecuado:

• pijama quirúrgico de algodón o desechable
• calzados aptos,
• bandana o gorro (que debe cubrir todo el cabello),
• gafas y mascarilla.

Antes de entrar en la sala nos pondremos el gorro, las calzas y la mascarilla. La mascarilla la adaptaremos perfectamente al puente de la nariz y a continuación colocaremos las gafas o la pantalla de protección.

Antes de la cirugía es muy importante tener todo el material que vamos a necesitar preparado. La existencia de protocolos escritos nos ayudará a no olvidar nada. Además de todo lo necesario en cuanto a equipamiento, instrumental y biomateriales, debemos disponer de todo el material desechable que vamos a utilizar para el tratamiento.

Además de los paños estériles, cubremangueras, líneas de irrigación, batas, cofias o bandanas, existen kits estériles en los que viene prácticamente todo lo necesario para que no olvidemos nada. Colocaremos todo el material embolsado en la zona no estéril.

Pese a que vamos a utilizar guantes como barrera, es necesario tener en cuenta que los guantes tienen una efectividad limitada en el tiempo. Los guantes de látex y de nitrilo son los de mejor calidad y duración, mientras que los de vinilo son los que más defectos presentan en su estructura, por lo que se rompen con mayor frecuencia.

Existen cuatro tipos de lavado de manos:

El lavado higiénico

Se realiza con jabón neutro y debe realizarse: – Antes de empezar la visita – Entre paciente y paciente – Después de ir al baño – Antes de ponerse los guantes – Después de haber tocado material sucio o contaminado.

Hay que enjabonarse y frotar las manos y los espacios interdigitales, eliminando completamente la suciedad de las uñas, si la hubiera, y aclarar abundantemente. Después secar con una toallita de papel desechable y cerrar el grifo con un trozo de papel.

El lavado antiséptico

El lavado antiséptico consta de dos partes. En una primera fase realizaremos el lavado higiénico anteriormente descrito y en un segundo paso utilizaremos una solución desinfectante hidroalcohólica para eliminar la suciedad, la materia orgánica y microbiana residente y transitoria.

El lavado con una solución alcohólica

Se realizará en lugares en los que no se dispone de grifo para lavarse las manos. Hay que frotarse vigorosamente con la solución durante 30 segundos, si se secara antes hay que humedecerlas más.

Lavado quirúrgico

Se realizará antes de la cirugía. Consiste en la eliminación tanto de la flora residente como de la transitoria. Necesitaremos un grifo que se pueda accionar con el codo, con la rodilla o con el pie, una esponjita desechable, jabón antiséptico a base de povidona yodada o clorhexidina (los estudios demuestran que mejor con clorhexidina) y dos toallas estériles. Lo ideal es usar esponjitas desechables impregnadas.

Tras lavarnos las manos, nos podremos la bata. Las batas quirúrgicas vienen dobladas del revés de modo que la parte no estéril (en contacto con el cuerpo) es la primera que podemos tocar. Hay dos procedimientos para vestirse:

• Técnica autónoma: Con dos dedos estiramos la bata e introducimos los brazos por las mangas. Un auxiliar no estéril nos abrochará por detrás, ya que esta zona se considera no estéril.
• Técnica asistida: El auxiliar que ya está estéril y vestido presenta al otro operador la bata para ayudarlo a vestirse. El auxiliar de campo le abrochará por detrás.

Nos dirigiremos a la zona quirúrgica con los brazos y las manos en alto. El auxiliar no estéril nos ha abierto un paño quirúrgico y la bata estéril. Las batas quirúrgicas vienen dobladas hacia fuera para facilitar la técnica autónoma de vestimenta.

Introduciremos los brazos sin sacudir y el asistente nos abrochará la bata por la parte posterior. La parte posterior es la considerada no estéril.  A continuación, nos abrirá los guantes dejando el envoltorio interior al descubierto. Lo abriremos como si fuera un libro dejando los guantes al descubierto. Con el pulgar y el índice y en único movimiento deslizaremos la mano, cogeremos el borde del guante por el doblez e introduciremos la mano dejando el puño doblado. Con esa mano insertaremos el otro guante en la solapa para sujetarlo y colocaremos el otro guante en la otra mano de un solo movimiento.

Es sumamente importante desde este momento no tocar nada que no sea estéril. No podremos hacer cosas cómo ajustarnos la mascarilla ni tocar superficies sin recubrir. Si esto sucediera habría que cambiar los guantes.

Ponemos el paño estéril sobre la superficie donde vayamos a trabajar. El asistente no estéril nos irá abriendo el material. Iremos colocando el material sobre el campo. Sin tocar el aspirador insertaremos la cánula quirúrgica estéril.

Colocaremos los cubremangueras sin tocar nada que no sea estéril y tras hacerlo no podremos volver a colocarlo en el soporte habitual, ya que se volvería a contaminar la aspiración. Sellaremos la parte superior con un adhesivo para que no se caiga.  

Para cubrir las zonas de uso habitual como las asas de la lámpara o el motor de implantes, existen unas películas transparentes adhesivas estériles.

 Colocaremos la línea de irrigación estéril en el contra-ángulo y el auxiliar no estéril lo conectará al suero fisiológico y al motor de implantes. En caso de que se utilice irrigación externa es importante saber que el suero se contamina la primera vez que introducimos la jeringa para absorber el suero. Existen unos dispensadores de suero que irrigan de forma continua sin tener que contaminar el suero cada vez que lo pinchamos. 

Ha llegado el momento de pasar al paciente al campo estéril. Antes de entrar, el asistente no estéril le proporcionará las calzas, la bata y el gorro. El paciente ha de entrar ya vestido a la sala.

 Allí se le dará un colutorio de clorhexidina al 0,12% para que se enjuague durante 60 segundos. A continuación, se limpiará la zona perioral del paciente con clorhexidina o con povidona yodada. Para hacerlo mojaremos una gasa en la solución y realizaremos movimientos circulares desde el centro de la boca hacia afuera.

En la actualidad, gracias a los nuevos productos que ofrece el mercado, el drapeado del paciente se puede llevar a cabo en pocos gestos y con más seguridad. Los procedimientos tradicionales se dejaron de usar tras la aparición de los campos desechables. De hecho, existen campos fenestrados con adhesivo que se fijan perfectamente a la zona en la que vamos a trabajar. Lo ideal sería utilizar un paño estéril con adhesivo en forma de U y fijarlo con otro paño sobre la cabeza.

Otra alternativa que se puede utilizar son las tallas antipánico, con una ventana transparente en los ojos, de forma que el paciente puede ver lo que sucede a su alrededor y evitan la ansiedad.

Durante la cirugía es muy importante no tocar nada que no esté recubierto de material estéril. Las puertas han de estar cerradas y es mejor evitar el paso de personal del exterior. Todo el personal que esté dentro ha de llevar calzas, mascarilla y gorro. 

Al finalizar la cirugía procederemos a eliminar todos los paños y batas contaminadas. Los bisturíes y material punzante irán al contenedor correspondiente. La mascarilla es lo último que debemos quitarnos. Soltaremos primero el nudo inferior y después el superior. Si lo hiciéramos al revés la mascarilla caería del revés por la parte contaminada sobre nuestro cuello.

Todo el material apto para autoclave se someterá a un exhaustivo proceso de descontaminación, lavado y esterilización. El quirófano se ventilará y se procederá a su limpieza meticulosa, tanto del mobiliario como de la aspiración.

Los protocolos y procedimientos para crear un campo estéril mejoran la cirugía y evitan que los biomateriales utilizados se contaminen antes de entrar en el organismo y eso pueda afectar al éxito de la intervención. Pero no solo eso.

Estamos protegiendo al paciente de posibles contaminaciones de la herida quirúrgica. Las bacterias que en condiciones normales no se encuentran en el ambiente oral pueden colonizar la herida quirúrgica y provocar graves complicaciones postoperatorias que pueden conllevar serios problemas.

Además de proteger al paciente nos estamos protegiendo a nosotros (con la indumentaria) y al tener cubierta la mayoría de las superficies de la clínica estamos protegiendo al resto de pacientes que se sentarán a continuación.